Не секрет, что одно и то же исследование можно провести по-разному, получив при этом различное количество полезной информации. В настоящее время метод видео-ЭЭГ мониторинга получил достаточно широкое распространение, однако качество работы лабораторий видео-ЭЭГ зачастую оставляет желать лучшего. Прежде всего, это связано с отсутствием внятных рекомендаций по организации работы таких лабораторий, а нередко и с непрофессионализмом и отсутствием стремления к самосовершенствованию персонала клиник. В этих условиях, работа лаборатории обычно строится по-старинке, как в обычном ЭЭГ-кабинете. И в этой статье мы постараемся вам продемонстрировать почему это неправильно.
Наша цель, опираясь на немалый собственный опыт, а также на опыт зарубежных коллег (например Американского Общества Клинической Нейрофизиологии ASCN), изложить основные рекомендации по организации работы лаборатории видео-ЭЭГ, чтобы, в конечном счете, оставались довольны как пациенты, так и врачи, которые будут получать более качественные заключения уже просто за счет правильной организации работы лаборатории.
Лаборатория видео-ЭЭГ подразумевает проведение длительных исследований и, в отличие от простого ЭЭГ-кабинета, должна иметь специфическое оснащение и подготовку персонала:
Отдельная палата. Общеизвестно, что запись сна значительно увеличивает информативность ЭЭГ исследований, поэтому, чтобы это обеспечить, помещение, в котором находится пациент, должно быть отдельным. С другой стороны, медицинский персонал лаборатории также будет чувствовать себя значительно комфортнее, что позволит работать более эффективно.
Туалет. Санузел должен находиться в пределах длины кабеля ЭЭГ-усилителя (в палате, либо рядом с палатой), чтобы не было необходимости приостанавливать исследование на время посещения туалета пациентом. В случае, если приступ возникнет у пациента в туалете, врач будет иметь хотя бы ЭЭГ-данные, что уже немаловажно.
Кондиционер. Нахождение пациента в душном помещении, особенно в летнее время, приводит к появлению на ЭЭГ выраженного КГР-артефакта (вследствие кожно-гальванической реакции), что затрудняет анализ ЭЭГ. Кроме того, грамотные специалисты по видео-ЭЭГ запрещают пациентам с приступами укрываться одеялом, чтобы в случае возникновения припадка была возможность детально проанализировать семиотику приступа. С учетом этого, палата пациента должна быть оборудована сплит-системой для обеспечения возможности как охлаждения, так и обогрева помещения, а в зимнее время - обогревателем.
Кровать пациента. Во избежание травматизации пациента, находящегося в приступе, кровать должна иметь обитые мягким материалом борта и спинки.
Видеокамеры. Видеокамер в палате, в идеале, должно быть две. Первая – камера общего вида, не обязательно должна быть повоторной - позволяет быстро сориентироваться технику и быстро "найти" пациента, в случае, если он вышел из поля зрения камеры основного вида. Последняя должна быть широкоугольной, имеющей достаточные углы поворота по горизонтали и вертикали. При этом, обе камеры должны иметь т.н. «ночной режим», а палата должна быть оснащена мощной инфракрасной подсветкой для съемки в условиях полной темноты. Кроме того, камера основного вида должна быть расположена прямо напротив кровати пациента, обеспечивая «вид прямо-сверху». Другая ориентация камеры представляется менее удачной, поскольку затрудняется анализ некоторых клинических проявлений во время приступов (так при расположении камеры слева от кровати в положении пациента на спине, в случае возникновения конвульсий в правой руке, они могут быть не замечены).
Другое оборудование палаты.
Необходимо отметить необходимость оснащения палаты микрофоном. Записанные звуки могут иметь значительную ценность при анализе приступа, в том числе при проведении тестирования уровня сознания пациента.
Кнопка пациента, для отметки приступов (входят в оснащение всех современных аппаратов видео-ЭЭГ). Позволяет быстро найти участок ЭЭГ с записью приступа, чтобы детально его проанализировать.
>Кнопка вызова медсестры (может использоваться система двухсторонней громкой связи "палата-сестринский пост"). Её используют при возникновении приступа у пациента, когда требуется помощь ЭЭГ-техника (медсестры).
Телевизор в палате не только обеспечит комфортное времяпровождение пациента во время исследования, но и снизит его двигательную активность, уменьшая уровень двигательных и миографических артефактов в записи. Кроме того, телевизор должен иметь возможность вывода изображения с монитора записывающей станции в палату, что позволяет корректировать положение электродов на голове пациента прямо в палате, под контролем ЭЭГ, а также проводить тестирование пациента в палате при появлении паттерна приступа (например при абсансах, которые регистрируются, как правило, регулярно и могут быть спровоцированы гипервентиляцией).
Предметы для тестирования. В палате, либо на рабочем месте техника должна находиться коробка с предметами, которые могут предъявляться пациенту во время приступа при проведении тестирования нарушения сознания.
Коллодий. Для обеспечения качественной записи при длительных исследованиях (более 12 часов) целесообразно наклеивать электроды на поверхность кожи головы с помощью коллодиевого клея. Наклейка электродов должна проходить в строгом соответствии с международной системой наложения электродов «10-20». Коллодий содержит легковоспламеняющееся вещество - эфир, поэтому должен храниться в специальных условиях. Кроме того, рекомендуется иметь в лаборатории отдельное, хорошо вентилируемое помещение для наклейки коллодия с мощной вытяжкой, поскольку эфир небезвреден и имеет стойкий специфический запах.
Изолирующий трансформатор. Медицинское оборудование обязано быть максимально безопасным для пациента. Поэтому электропитание систем видео-ЭЭГ должно осуществляться через изолирующий трансформатор, исключающий электротравму пациента при любых проблемах в электросети и с прибором.
Заземление. Для получения качественной ЭЭГ-кривой необходимо иметь надежное заземление приборов. В противном случае, это приводит к излишним затратам времени и нервов техника и некачественной ЭЭГ-записи. Нередка ситуация, когда техник, стремясь сделать ЭЭГ-запись лучше, избыточно добавляет геля в шапочку. Он подтекает, образуя электропроводные дорожки между электродами, в итоге, в биполярном монтаже, между этими отведениями «рисуется» изолиния. Если «залиты» несколько электродов, целесообразно снять ЭЭГ-шапочку, вымыть голову, высушить феном и повторно одеть ЭЭГ-шапочку.
Электропитание, ИБП. Система видео-ЭЭГ мониторинга сложный прибор, его повреждение или даже просто программный сбой могут значительно затруднить или сделать полностью невозможным дальнейшую работу на нем. К сожалению, техническая поддержка систем (особенно некоторых производителей) бывает не всегда доступна в кратчайшие сроки и, в итоге, работа лаборатории может надолго остановиться. Поэтому, для защиты системы от перебоев в электроснабжении или просто при внезапном отключении электроэнергии необходимо, чтобы записывающая станция была подключена к электросети через источник бесперебойного питания (ИБП), чтобы иметь возможность штатным образом остановить работу программы записи и завершить работу станции. Кроме того, современные ИБП способны очищать помехи электрической сети «на лету», выдавая чистую синусоиду, что значительно снижает наводки из сети на ЭЭГ. Также можно использовать профессиональные сетевые фильтры. К сожалению, устройства такого класса довольно дóроги, но это стоит того.
В идеале, лаборатория ЭЭГ должна иметь отдельную линию электропитания «от трансформатора», независимую от других электроприборов, работающих в здании, что значительно снижает наводки в электрической сети, однако на практике, это условие выполнимо лишь на этапе проектирования здания.
Системы видео-ЭЭГ мониторинга. При выборе аппарата для проведения видео-ЭЭГ исследований, для врача имеют значение несколько параметров: частота дискретизации, поддерживаемая усилителем прибора (влияет на «точность» кривой), точность синхронизации ЭЭГ и видео-данных (критично при детальном анализе приступов), качество видео-изображения и, конечно, удобство пользовательского интерфейса (работы с программой). По большому счету, на российском рынке существует не так много видео-ЭЭГ систем. На многих из них нам приходилось работать, и у нас сложилось устойчивое мнение, что для проведения длительных исследований, обследования прехирургических пациентов, и в особенности для интраоперационной кортикографии и длительного субдурального ЭЭГ-мониторинга лучше всего подходят системы экспертного класса иностранных производителей с мировым именем (Nicolet Biomedicals (США), Grass Technologies (США), Nihon Kohden (Япония).
Рабочее место техника. Помимо самой записывающей станции, на рабочем месте техника должен быть пульт дистанционного управления камерой основного вида и модуль двухсторонней громкой связи с палатой пациента для проведения функциональных проб и в других ситуациях, например для проведения экспресс-тестирования пациента при появлении паттерна приступа на ЭЭГ. Практика показывает, что для этого предпочтительно использование цифровых дуплексных систем - голос передается без искажений, четко и громко. В результате пациент легко понимает команды ЭЭГ-ассистента, быстро выполняет команды, что позволяет проводить тестирование уровня сознания пациента по громкой связи, не теряя ни секунды.
Рабочее место врача. Использование одного и того же компьютера для записи и анализа исследования может вызвать определенные сложности в работе лаборатории при частых и длительных исследованиях. Так как анализ записанных исследований и подготовка заключения требует много времени, необходимо создание отдельного рабочего места врача – просмотровой станции. По сути, это обычный персональный компьютер с установленной программой полноценного просмотра и обработки исследования (не путать с просмотрщиком для пациентов, с ограниченными функциональными возможностями!), с подключенным принтером (лучше лазерным), соединенным по локальной сети с записывающей станцией. Кроме того, хорошим тоном, который должен быть стандартом, является запись CD/DVD дисков с просмотрщиком для пациентов. Причем на диске обязательно должна быть видео-ЭЭГ запись зарегистрированных пароксизмальных состояний, а в идеале, целиком все исследование. Многие пациенты консультируются у грамотных эпилептологов, которые хотят лично посмотреть запись, особенно если речь идет о возможном хирургическом лечении эпилепсии.
Цикличный алгоритм работы. Запись длительных видео-ЭЭГ исследований требует значительного объема свободного места на жестком диске. Несмотря на технологический прогресс, который приводит к тому, что сегодня уже не вызывают удивления объемы жестких дисков, которые еще 5-7 лет назад казались фантастикой, все равно существует необходимость создания архива проведенных исследований. Это должен быть отлаженный процесс: запись исследования => анализ => архивация на CD/DVD носители (или другие, приспособленные для длительного хранения). Записанные диски необходимо специальным образом маркировать и сортировать, чтобы процесс их поиска не был мучительным и длительным занятием. Под архивные носители целесообразно выделить отдельный шкаф.
Купирование статуса. Бывают ситуации, когда во время исследования возникают серийные тяжелые приступы или эпилептический статус – к этому надо быть готовым. Крайне желательно иметь в лаборатории видео-ЭЭГ реланиум в ампулах для внутримышечного или (что эффективнее) внутривенного введения. Однако, следует учесть, что это учетный препарат, и его закупка и хранение должны осуществляться в соответствии с утвержденными правилами.
Кроме того, эффективным для купирования эпилептического статуса может быть ингаляция кислорода, введение Лазикса и гормонов (например Преднизолона) в возрастных дозировках.
Инструктаж родителей. Перед началом исследования целесообразно провести инструктаж сопровождающих лиц относительно поведения при возникновения у пациента приступа.
Главное:
Если соблюдать указанные условия, анализ семиотики видео-записи приступа может быть сам по себе высокоинформативным в отношении вероятной зоны начала приступа, даже в отсутствие отчетливой зоны начала приступа по ЭЭГ.
Подготовка техника. Подготовка техника видео-ЭЭГ лаборатории требует наличия определенных навыков, которыми не обязаны владеть (и, в общем-то, не владеют) медсестры функциональной диагностики в ЭЭГ кабинетах. Сюда относятся: оказание первой медицинской помощи пациенту в эпилептическом приступе и проведение тестирования пациента при различных видах приступов. В связи с этим, техники должны выяснять у пациентов или сопровождающих лиц какого вида приступы бывают у пациента, чтобы быть готовыми к проведению тестирования.
База данных. В процессе работы лаборатории видео-ЭЭГ накапливается немало информации, представляющей научную ценность, которая может быть использована для подготовки научных статей или даже защиты кандидатских диссертаций. Чтобы это реализовать, современные условия диктуют необходимость наличия в лаборатории специализированной базы данных. Однако найти подходящий по функционалу продукт, в виду малой востребованности (с точки зрения производителей программного обеспечения), до сих пор является нетривиальной задачей.
В заключение, хочется надеяться, что эта статья поможет поднять качество проведения видео-ЭЭГ исследований в России на новый качественный уровень, и, в конечном счете, улучшить качество оказания медицинской помощи пациентам с эпилепсией.